曹东义
河北省中医药研究院
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伤寒学说所取得的主要成就，按照邓铁涛教授以发展的观点看待外感热病的思想进行总结，大约有以下几个方面：
（一）重视外邪致病因素的作用
《素问》《灵枢》之前的外感热病，虽然已经有了“今夫热病者皆伤寒之类也”的外因认识，但是，并没有在疾病的命名上予以突出体现，所以名热病而不云伤寒。伤寒学说崛起之后，改变了命名方法，把以证候命名的学术特征，转变为以外邪致病因素命名疾病。命名方法的转变，意味着学术着眼点的不同，意味着战略目标的转移，尽管这种“转移”的得失还有待于历史的验证，但是，自汉末一直到明末清初，伤寒学派的新的命名方法，都得到了历代医家的遵循与继承，影响学术界一千多年。温病学家虽然谈论的是温病，但是命名方法上仍然借助伤寒学家的方法，而没有借助于热病学说以突出证候命名的特点。
重视外邪致病因素，在当时具有促进学术发展的积极意义。因为，《素问》《灵枢》只提到发热为主就是热病，那么，这种热病是如何产生的？是限定于“冬伤于寒”还是可以泛发于四季？伤寒学家的认识有了新的发展，《阴阳大论》首先提出来“寒毒”之说，强调了寒邪致病的严重性和广泛性，四季都可以有伤寒。这是明显不同于前人的观点。而且，还提出来“时行寒疫”的学说，认为严重流行的传染病，大多与气候有寒潮有关。
《伤寒例》还提出来“更感异气，变为他病”的观点，把外感寒邪作为一切外感热病的基础因素。《伤寒例》说：“若更感异气，变为他病者，当依后坏证病而治之。若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变为温疟；阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温；阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒。温毒为病最重也；阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为瘟疫。以此冬伤于寒，发为温病，脉之变证，方治如说。”在《难经·五十八难》中“脉阴阳俱盛”本来是伤寒的脉象，现在提出来“若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变为温疟”显然不同于《难经》的观点；“阳脉浮滑，阴脉濡弱”是《难经》所说的“中风”的典型脉象，《伤寒例》却提出来“阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温”，也与《难经》不同；《伤寒例》所说的“阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒”，也应当脱胎于《难经·五十八难》所说的“热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩”；《伤寒例》所说的“阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为瘟疫”，也是《难经》“湿温之脉阳濡而弱，阴小而急”的发展。
因此，经过《伤寒例》的再认识，《难经》的“伤寒有五”中的伤寒、中风、热病、湿温，已经通过“更感异气”，变成了温疟、风温、温毒、瘟疫，都变成了后世所说的温病，为瘟疫、温病学派的诞生开创了先河，完成了伤寒向温病转化的理论阐释。也就是说，伤寒与温病的界限，在《伤寒例》作者的眼里，是可以转化的，可以由伤寒转为温病，“以此冬伤于寒，发为温病，脉之变证，方治如说”。伤寒与温病的界限，并不象后世温病学家所说的那样如水火冰炭之别，不可逾越。《伤寒例》的伤寒“更感异气”可以向温病转化的观点，对于今天的寒温统一，仍然具有启迪意义。
（二）努力探索外感热病的多样性
“热病”是很笼统的说法，是众多疾病的总概括。都是发热为主的热病，在不同的季节里，其临床过程是不一样的；即使是同一季节里，不同人所患的热病也是有所区别的，该怎样认识外感热病的这些区别呢？《难经》的“伤寒有五”学说，《伤寒例》的“更遇异气，变为他病”的学说，可以比较好地解释外感热病的复杂性，也可以为千变万化的临床现象，提出理论思考。
《伤寒例》关于外感热病的多样性的认识，启发了后世温病学家。吴鞠通《温病条辨》说：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”吴鞠通所说的这九种温病，几乎囊括了仲景时代的所有外感热病。所不同的是，《伤寒例》用广义伤寒来概括这九种温热病，并且“悉以治伤寒之法治之”，而吴鞠通则用广义温病来概括。因此，吴鞠通说“此九条（温病），见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时（代）推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为外感之妙法，遂将一切外感，悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。” 吴鞠通承认仲景时代也有他说的几种温病，其区别只是他用温病的治疗方法进行治疗，而仲景、叔和却是用伤寒的方法进行治疗的。
（三）辨证方法的进步与发展
华佗独创“伤寒六部传变”和以汗吐下三法治伤寒的学说，为我们留下了极为难得的学术见解。他还非常重视伤寒病过程中“胃烂斑出”的证治，实为后世温病学家辨治斑疹的先驱。他的学说深受王叔和、《诸病源候论》《千金》《外台》等医家的推崇，影响极为深远。
华佗论述伤寒病证治的著作，虽久已失传，但孙思邈《备急千金要方》引华佗曰：“夫伤寒始得，一日在皮，当摩膏火灸之即愈。若不解者，二日在肤，可依法针，服解肌散发汗，汗出即愈。若不解，至三日在肌，复一发汗即愈。若不解者，止，勿复发汗也。至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐之则愈。若病困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之则愈也。视病尚未醒醒者，复一法针之。五日在腹，六日入胃。入胃乃可下也。若热毒在外，未入于胃，而先下之者，其热乘虚入胃，即胃烂也。然热入胃，要须下去之，不可留于胃中也。胃若实热为病，三死一生，皆不愈。胃虚热入烂胃也，其热微者，赤斑出。此候五死一生；剧者黑斑出，此候十死一生。但论人有强弱，病有难易，得效相倍也”。
《外台》所引“华佗曰”此下还有“病者过日，不以时下之，热不得泄，亦胃烂斑出矣”
《千金》与《外台》成书相差百年左右，皆引用华佗的伤寒学说，文字基本相同。是孙思邈、王焘都见到了华佗的著作，而分别引用，还是《外台》转引自《千金》？笔者倾向于是后者。如果是前者，说明唐代中叶华佗的著作还在流传；假如是后者，那就有可能说明华佗的著作当时已经失传。
华佗“六部传变”不同于《素问》六经，其只云伤寒而不称热病，由此也可推知其学术主张，应当受到《难经》与《阴阳大论》的影响[1]。但也受到《素问·热论》影响，故云“日传一部”。然而，华佗“六部传变”学说，毕竟不同于《素问·热论》和仲景《伤寒杂病论》的六经辨证，自成一套辨证体系，体现出他对伤寒病的独特认识。“六部传变”的传变方式，与《素问·热论》一样，也是把发病日数作为一个非常重要的指标，当成临床治疗的依据，虽有整体把握伤寒病情变化的优点，但是验之于临床，难以完全相符。“日传一部”与《素问·热论》“日传一经”一样失之于拘泥。仲景《伤寒例》中“当一二日发””当三四日发”、《伤寒论》“伤寒三四日””太阳病四五日”等“或然之词”的应用，则更能切合临床实际，更符合辨证论治精神，而不是象《热论》那样强调“三日前后分汗泄”，或象华佗那样按伤寒病的日期分别使用汗吐下三法，《伤寒论》不愧为辨证论治的典范。
《千金》引王叔和曰：“伤寒病者，起自风寒，入与腠里与精气分争，荣卫否隔，周行不通。病一日至二日气在孔窍皮肤之间，故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表，发汗则愈。三日以上气浮在上部，填塞胸心，故头痛心中满，当吐之则愈。五日以上气沉结在藏，故腹胀身重、骨节烦疼，当下之则愈。明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃气也”。王氏此论源于华佗，又有所阐发，使汗吐下三法更明晰易施，同时，论明邪气在胸与入腹，为气之浮沉所致。化引原文，十分简洁。
《伤寒例》正是体现出仲景遵经而不泥古的学术风格，如：“凡伤于寒则为热病，热虽甚不死。若两感于寒而病者，必死。尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛、腰脊强；尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉侠鼻、络于目，故身热、目痛、鼻干、不得卧；尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干；尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。此三经受病，已入于府，可下而已。”在这段文字里，对《素问·热论》原文进行了改动和补充，涵义深远。《热论》“伤寒一日，巨阳受之”为限定之词，此则改为“当一、二日发”等或然之词，意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入腑”，因腑病多用通下之法，而脏病少有可下之证；将“可泄而已”改为“可下而已”，《素问》用“泄”字与其多用针刺有关，改为“下”字则能与六经病篇诸承气汤相呼应。将六经病主脉增补在证侯之前，与仲景重视脉诊的特点颇为一致，如仲景六经病各篇题均为“辨x x 病脉证并治”；其自序云：“并平脉辨证”；治坏病须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。等等，均为脉在证先，观脉识证。由此可知，《伤寒例》与《伤寒论》文字内容如神龙出没，前呼后应，实出仲景之手笔。
张仲景对于伤寒的辨证方法，虽然继承《素问·热论》六经辨证的思想，但是，在具体运用六经的时候，加进了自己独特的学术见解，使之更切于临床实际情况。其突出的表现，就是创立了半在表半在里的“半表半里”概念，阐明了三阴证的本质。
所谓“半表半里”证，是张仲景的创造，也是他善于观察临床实际病情得出的客观认识。本来，按照对立统一的观点认识问题，世界上的病情不是表就是里，表与里之间是不会出现“中间地带”的，出现了“中间地带”，概念就容易模糊，就会让人们觉得不确定，不规范。但是，世界上的事物就是这么复杂，一切绝对的界限是不存在的。人体本身就是一个复杂有机体，疾病过程也是受各种因素影响而出现的十分复杂的临床现象。想当然地人为界定人体患病的状态，那是很不容易的。张仲景根据外感热病的实际过程，发展了《素问·热论》的有关认识，创造性地在里与表之间辟出一块地域，提出半表半里的概念。在临床工作中，根据患者寒热往来、默默不欲饮食、口苦咽干目眩的临床证候，选用小柴胡汤进行治疗，疗效非常之好。张仲景甚至告诉我们“凡有柴胡证，不必悉具，但见一证便是”，这是多么可贵的经验！
明代外感热病学家吴又可，认真观察传染病的发病与传变过程，提出了外感邪气“从口鼻而入”，先进入到皮里膜外的“膜原”，然后再离开膜原，分别向表、向里传变，提出了“疫有九传”的学说。“膜原”的位置，虽然历代有不同的认识，但属于“半表半里”是没有争议的。吴又可创立的“达原饮”，治疗邪在膜原的半表半里证，也是疗效卓著的。张仲景所提出的半表半里证，一直得到后世医家的尊重与遵循。
三阴证是张仲景发展《素问·热论》有关辨证理论的重要贡献，不仅是他看到了外感热病的过程之中，可以直中三阴出现以虚寒为主要表现的临床证候，就是在一派热象的进程之中，也可能突然转变，由里实热，突然转为里虚寒，这种翻天覆地的大变局，没有足够的临床经验，没有过人的胆识是不会参透的。张仲景的可贵之处，就在于他能够从临证实际出发，而不是从概念出发，发现了外感热病的突变，这一点连清代的温病学家也要好好向他学习。因为虽然有“炉烟虽熄，不可就云虚寒，恐灰中有火”的现象，但一定要以临床证候为依据，不能以“恐”代“察”，更不能想不到证候的突然转变。这一点，在抗击SARS的时候就有所表现，我们有的临床工作者，面对患者出现的虚寒证候不敢大胆使用温益药，思想被某些观念所束缚，就说明我们对于张仲景的学说还没有完全掌握。
（四）治疗方法的丰富与繁荣
代表外感热病学说成就的《素问》《灵枢》，其中提出的治疗方法，主要有《素问·热论》所提出的“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。“体若燔炭，汗出而散”，“热者寒之”，《素问·刺热篇》提出：“诸治热病，以饮之寒水乃刺之，必寒衣之，居止寒处，身寒而止也。”注重物理降温。
由于时代和学术特长的关系，《素问·刺热篇》提出，治疗热病，“病甚者为五十九刺。””五十九刺”后世较少应用，尤其是在仲景《伤寒论》问世之后，药物疗法空前丰富，用“五十九刺”取汗更为少见。
华佗用汗吐下三法治疗伤寒，发汗的方法有摩膏、针刺、药物取汗，已经有所发展。
仲景《伤寒杂病论》，不仅注重外感病的发热，而且对发热的不同程度，发热的伴随症状，都进行了更为细致的区别，给予不同的治疗方法，也即辨证论治的方法。比如发热的同时伴有恶寒，属于表证发热，需要发汗解表治疗。再进一步划分，在发热恶寒同时存在的时候，如果属于没有汗出，或有脉浮紧和呼吸喘促，可以使用麻黄汤；如果发热恶寒，伴有汗出，或有鼻鸣干呕，应当使用桂枝汤；如果是素有咳喘，又新有外感表证，则须选用桂枝汤加厚朴、杏仁；如果外感表证，发热恶寒的同时，有饮邪停聚心下，则需要用小青龙汤进行治疗；如果发热恶寒的同时，兼有内热口渴，烦躁身痛，则需要用大青龙汤治疗。
临床上常常有误治之后，表证未去又添新的正气损伤的情况，如伤阴、伤阳、身痛、心悸、欲作奔豚等证，应当分别采用桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤等进行治疗。仲景还有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、葛根汤、葛根芩连汤等与表证有关的方剂。
《伤寒论》对下法的使用，也很细致：用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里；桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结；十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结，或是痰饮与热互结，等等。仲景治疗伤寒的法则、方药，细密如此，决非汗、泄二法，或汗、吐、下三法的几个药方，所能简单概括。仲景六经辨证的内容，博大精深、丰富多彩。难怪王叔和《脉经序》说：“仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。而遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售。遂令末学，昧于原本，互滋偏见，各逞技能，至微疴成膏肓之变，滞固绝振起之望。良有以也。”唐代医学大家孙思邈也说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景特有神功。寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰”。仲景六经辨证的学术特长，是在宋代之后才被认识的。
张仲景的《伤寒论》使外感热病，具备了汗吐下和温清消补八法，常用治疗方剂达到113方。可用于治疗的方剂的空前丰富，使临床选用“难于取舍”，因此，才有了“辨证论治”的必要。假如，对于外感热病，只有汗法与下法，而且是按日期使用，就不会有“辨证论治”的可能。
张仲景六经证候网罗之广泛，辨证治疗方法之空前丰富，促使外感热病形成专门的学科，外感热病学说由理论走向了临床实践。
邓铁涛教授说：“张仲景医学渊源于‘医经家’与‘经方家’。《伤寒论》以经方家之著作《平脉辨证》（《汤液经》等）为蓝本，但以医经之理论为指导加以整理提高而成[2]”。诚如邓老所言，张仲景医学成就之所以突出，原因就是对于前人经验的广泛深入的汲取，把汉代医学四大流派之中的主要精华，都吸收进他的著作之中了。
